Historia badań nad skutecznością psychoterapii – analiza i sytuacja obecna

Badania nad skutecznością psychoterapii i nad czynnikami leczą­cymi przeszły kilka wyraźnych etapów.

1. Początki: wątpliwości co do skuteczności

W pierwszej połowie XX wieku opierano się głównie na opisach klinicznych.
Przełomem był artykuł Hansa Eysencka z 1952 roku, w którym na podstawie dostępnych danych stwierdził,
że psychoterapia nie poprawia wyników bardziej niż „naturalne zdrowienie” pacjentów.
To wywołało silną krytykę, ale zarazem wymusiło bardziej rygorystyczne badania:
grupy kontrolne, standaryzowane metody oceny objawów i planowane programy badawcze.

2. Meta-analizy: „psychoterapia działa”

W latach 70. pojawiły się pierwsze meta-analizy, szczególnie klasyczna praca Smitha i Glassa z 1977 roku.
Pokazały one, że osoby po psychoterapii wypadają przeciętnie lepiej niż około 75% osób z grup kontrolnych,
co odpowiada umiarkowanemu efektowi terapeutycznemu (w uproszczeniu: psychoterapia istotnie pomaga wielu pacjentom).

Kolejne metaanalizy przez dekady potwierdzały, że różne formy psychoterapii dają małe do umiarkowanych efekty
w porównaniu z brakiem leczenia lub standardową opieką. Dla depresji, lęku i wielu innych zaburzeń typowy efekt
mieści się w granicach d=0,5–0,8, czyli realna, choć nie „cudowna” poprawa.

3. Epoka terapii specyficznych i badań RCT

Od lat 80. rozwijało się podejście „specyficzne dla zaburzeń”: tworzenie manualizowanych protokołów dla depresji,
zaburzeń lękowych, PTSD, bulimii itd. Szczególnie silną pozycję zyskała terapia poznawczo-behawioralna,
dobrze pasująca do badań typu randomizowane badania kontrolowane (RCT). Na tej podstawie powstały listy
„empirycznie potwierdzonych” form terapii dla konkretnych rozpoznań, wspierane m.in. przez towarzystwa naukowe
i systemy refundacji.

Dane z RCT pokazały, że można opracować skuteczne protokoły dla wielu problemów, ale także że wyniki są
zróżnicowane: część pacjentów korzysta silnie, część niewiele, część przerywa leczenie. W tym okresie głównym
pytaniem było: „która metoda jest najlepsza dla danego zaburzenia?”.

4. Czynniki wspólne i rola relacji terapeutycznej

Równolegle rozwijała się tradycja badań nad „czynnikami wspólnymi”. Od prac Rosenzweiga, Rogersa i Franka
po klasyczne podsumowania Michaela Lamberta, a następnie model kontekstualny Bruce’a Wampolda, stopniowo
umacniała się teza, że duża część efektu psychoterapii wynika z elementów obecnych w większości nurtów.

Do kluczowych czynników leczących w tym ujęciu należą m.in.:

• jakość przymierza terapeutycznego (poczucie współpracy i wspólnego celu),
• empatia, autentyczność i zaangażowanie terapeuty,
• sensowna, przekonująca dla pacjenta narracja o jego trudnościach i drodze zmiany,
• aktywne działania pacjenta (eksponowanie się na trudne sytuacje, ćwiczenie nowych zachowań, praca między sesjami),
• nadzieja i oczekiwanie, że zmiana jest możliwa.

Badania korelacyjne i metaanalizy pokazały, że jakość relacji i współpracy (przymierze) jest jednym z najsilniejszych
predyktorów wyniku, niezależnie od orientacji teoretycznej.

5. Od „szkół” do procesów zmiany

W ostatnich dwóch dekadach coraz większy nacisk kładzie się na procesy zmiany, a nie na same nazwy szkół.
Dotyczy to zarówno „trzeciej fali” CBT (np. ACT, terapia schematów, DBT), jak i bardziej integracyjnych ujęć.
Rozwija się podejście „process-based therapy”, promowane m.in. przez Hofmanna i Hayesa: celem jest identyfikacja
konkretnych mechanizmów (np. unikanie doświadczeniowe, sztywność poznawcza, problemy z regulacją emocji,
izolacja społeczna) i dobór technik tak, by modyfikować właśnie te procesy, niezależnie od etykietki nurtu.

Równolegle badane są mediatory i moderatory efektów (co się zmienia w trakcie terapii i u kogo działa najlepiej),
korzysta się z analiz dynamicznych, dużych baz danych, modeli sieciowych objawów oraz rutynowego monitorowania
wyników w praktyce (routine outcome monitoring).

6. Aktualna sytuacja – punkty względnego konsensu i sporu

Dość szeroki konsensus

• Psychoterapia jest skuteczna w wielu zaburzeniach psychicznych, a efekty są najczęściej małe do umiarkowanych,
  co ma znaczenie kliniczne, ale zostawia duży margines niepowodzeń i nawrotów.
• Różnice między głównymi, dobrze prowadzonymi nurtami (np. CBT, terapia psychodynamiczna,
  terapia humanistyczno-egzystencjalna) są zazwyczaj niewielkie, zwłaszcza przy depresji i zaburzeniach lękowych –
  ważniejsze wydaje się dobre dopasowanie metody do pacjenta i jakości pracy terapeuty niż sama etykieta szkoły.
• Czynniki wspólne (relacja, nadzieja, sensowny model problemu i leczenia, aktywny udział pacjenta) mają duże
  znaczenie i częściowo wyjaśniają skuteczność różnych form terapii.

Otwarte spory i kierunki dalszych badań

• Jaki jest dokładny udział czynników wspólnych i specyficznych technik w wyjaśnianiu efektu – większość autorów
  odchodzi od ostrej dychotomii i szuka modeli integrujących oba poziomy.
• Jak najlepiej projektować badania, które oddają rzeczywistość praktyki klinicznej (pacjenci z wieloma
  rozpoznaniami, współchorobowość, długie procesy) i jednocześnie dają klarowne odpowiedzi mechanistyczne.
• Jak łączyć różne źródła danych (wyniki kwestionariuszy, sesyjne pomiary procesu, dane biologiczne, cyfrowe
  ślady zachowania) w spójne modele predykcyjne, które pozwolą lepiej dopasować terapię do konkretnej osoby.

W efekcie badania nad skutecznością i czynnikami leczą­cymi przeszły drogę od prostego pytania
„czy psychoterapia działa?” przez rywalizację nurtów i listy „terapii z wyboru” do bardziej złożonego,
aktualnego pytania: „jakie procesy i w jakich warunkach pomagają konkretnym osobom, i jak projektować interwencje,
które najbardziej zwiększają szanse na zmianę?”.