Od sporów między szkołami do pytania o mechanizmy zmiany
Przez znaczną część XX wieku psychoterapia była postrzegana jako zbiór rywalizujących nurtów.
Każdy z nich akcentował własną teorię człowieka, własny język opisu oraz własne techniki pracy.
Zarówno praktyka, jak i edukacja były zorganizowane wokół lojalności wobec szkoły.
Wyniki badań zaczęły jednak stopniowo osłabiać ten paradygmat.
Porównania terapii psychodynamicznych, poznawczo-behawioralnych, humanistycznych i systemowych
ujawniały konsekwentnie, że różnice w skuteczności są niewielkie.
W miarę jak dane stawały się coraz bardziej spójne, coraz pilniejsze stawało się pytanie,
co właściwie działa, skoro szkoły różnią się założeniami, a mimo to uzyskują zbliżone rezultaty.
Ta historyczna zmiana otworzyła drogę do badań nad procesami zmiany — nad tym, co dzieje się pomiędzy techniką,
osobą terapeuty, sposobem przeżywania pacjenta i jego funkcjonowaniem psychologicznym oraz biologicznym.
Dlaczego wcześniejsze podejścia przestały wystarczać
Pierwsza generacja badań koncentrowała się na technikach.
Psychoanaliza wskazywała na interpretację, terapia poznawcza na zmianę przekonań,
terapia behawioralna na ekspozycję, a podejścia humanistyczne na eksplorację doświadczenia.
Zakładano, że wybrana technika jest mechanizmem zmiany.
Jednak brak przewagi któregokolwiek nurtu osłabiał tę hipotezę.
Drugi etap poszukiwań przesuwał uwagę na czynniki wspólne.
Badacze opisywali rolę relacji, empatii, zaangażowania pacjenta, nadziei i kontekstu.
Było to podejście wyjaśniające podobieństwo wyników między szkołami, lecz pozostawało zbyt ogólne,
bo nie wskazywało, jak dochodzi do zmiany, jakie procesy psychologiczne i biologiczne biorą w niej udział
i jak można je badać.
Następnie zaczęto analizować pojedyncze procesy, takie jak regulacja emocji, restrukturyzacja poznawcza,
pamięć emocjonalna czy wzmacnianie zachowań.
Choć dawało to wiedzę szczegółową, różne procesy były badane osobno, przez co brakowało mapy obejmującej pełne zjawisko terapii.
Dopiero ostatnie dwie dekady przyniosły cztery komplementarne poziomy badań nad procesami zmiany,
które wspólnie tworzą obecny obraz tego, jak działa psychoterapia.
Kontekst terapeutyczny jako warunek zmiany
Pierwszy współczesny poziom badań opisuje psychoterapię jako proces,
który zachodzi w ramach określonego kontekstu interpersonalnego i poznawczego.
Bruce Wampold z University of Wisconsin-Madison w syntetycznych pracach z lat 1990–2010 analizował
setki badań porównawczych i wskazywał, że jakość relacji, poczucie współpracy,
wspólne ustalenie celów i pojawienie się nadziei przewidują efekty terapii lepiej niż różnice techniczne.
Michael Lambert z Brigham Young University, prowadzący analizy od lat 80.,
opisywał strukturę zmiany jako zależną od relacji, oczekiwań i jakości kontaktu.
Ten poziom rozumienia terapii analizuje warunki, w których może wystąpić zmiana.
Obejmuje zarówno przebieg spotkań, jak i kontekst życia pacjenta:
stabilność relacji pozaterapeutycznych, stresory, dostęp do wsparcia, poziom zaufania
oraz stopień bezpieczeństwa psychicznego.
Wynikające z tych badań wnioski mówią o tym, że
psychoterapia rozwija się na bazie relacji i oczekiwań.
Gdy istnieją, tworzą ramę dla kolejnych procesów; gdy ich brak, kolejne techniki nie działają.
Jednocześnie jest to poziom ograniczony do opisu warunków.
Nie mówi o sekwencjach procesów psychicznych, nie wyjaśnia dynamiki zmiany
ani jej mechanizmów biologicznych.
Stanowi jednak pełnoprawną część zjawiska, ponieważ żadna zmiana psychologiczna
nie przebiega poza kontekstem, w którym powstaje.
Mechanizmy technik jako przedmiot badań nad zmianą
Drugi poziom badań dotyczy analizy tego, jak działają konkretne interwencje terapeutyczne.
Wraz z rozwojem metodologii w latach 80. i 90. zaczęto testować nie tylko skuteczność technik,
ale również ich mechanizmy.
Edna Foa z University of Pennsylvania, badająca zaburzenia lękowe i PTSD,
wykazała w pracach publikowanych od połowy lat 90., że terapia ekspozycyjna działa poprzez
uczenie hamujące, a nie – jak wcześniej zakładano – poprzez wygaszanie lęku.
Kluczowym procesem jest tworzenie nowych reprezentacji pamięciowych,
które osłabiają reakcję lękową, a nie eliminacja istniejących śladów.
David Clark z University of Oxford badał restrukturyzację poznawczą
i opisywał, że modyfikacja przekonań działa poprzez testowanie przewidywań,
zmianę interpretacji sygnałów fizjologicznych oraz przekształcenie sposobu nadawania znaczenia wydarzeniom.
Od lat 90. dokumentował to w badaniach kontrolowanych dotyczących zaburzeń lękowych i fobii społecznej.
Steven Hollon z Vanderbilt University analizował aktywizację behawioralną w depresji
i dokumentował, że reorganizacja zachowania poprzedza poprawę emocjonalną.
W badaniach od lat 80. pokazywał, że poprzez zmianę wzorców działania dochodzi
do regulacji systemów motywacyjnych i emocjonalnych.
Ten poziom badań daje wiedzę, jak konkretnie działają techniki —
jakie procesy uruchamiają, jak modyfikują uczenie, uwagę, pamięć i zachowanie.
Nie daje jednak całościowej mapy, ponieważ analizuje techniki oddzielnie.
Mechanizmy ekspozycji, pracy poznawczej czy treningu uważności mogą być różne,
a podejście to nie wskazuje, jak łączą się one na głębszym poziomie.
Procesy transdiagnostyczne jako wspólne jądro zaburzeń i terapii
Trzeci poziom badań odchodzi od myślenia kategoriami diagnostycznymi.
Oparty jest na danych pokazujących, że objawy depresji, zaburzeń lękowych,
zaburzeń osobowości czy uzależnień mają wiele wspólnych procesów psychologicznych.
Steven C. Hayes z University of Nevada rozwijał od lat 90.
model elastyczności psychologicznej, dokumentując, że unikanie doświadczeń,
sztywność zachowania i walka z emocjami podtrzymują cierpienie w wielu zaburzeniach.
Jego badania obejmowały zarówno populacje kliniczne, jak i eksperymentalne analizy zachowania.
David Barlow z Boston University badał deregulację emocji i tolerancję pobudzenia,
publikując od lat 2000 dane wskazujące, że te procesy są wspólne
dla zaburzeń lękowych i depresyjnych.
Na tej podstawie opracował Jednolity Protokół, oparty na pracy nad procesami,
nie nad nazwami zaburzeń.
Ansgar R. F. Hofmann z Uniwersytetu w Würzburgu prowadził analizy porównawcze
pokazujące, że większość zaburzeń różni się nasileniem, a nie rodzajem procesów regulacji emocji,
których dysfunkcja jest wspólna.
Ten poziom badań przesunął myślenie o terapii z „leczenia depresji”, „leczenia PTSD”
czy „leczenia fobii” na pracę nad procesami, które te zaburzenia podtrzymują.
W praktyce oznacza to pracę nad tolerancją emocji, redukcją unikania,
wzrostem elastyczności zachowania i reorganizacją sposobu reagowania na pobudzenie.
Ujęcie to pozostaje jednak głównie psychologiczne.
Łączy procesy między zaburzeniami, lecz w mniejszym stopniu integruje dane neurobiologiczne.
Ujęcia wielopoziomowe jako opis pełnego procesu zmiany
Czwarty poziom badań powstał wraz z rozwojem metod neuroobrazowania
i modeli predykcyjnych mózgu.
Integruje procesy psychologiczne, neurobiologiczne, relacyjne i behawioralne w jedną mapę.
Robin Carhart-Harris z University of California dokumentował od lat 2010
reorganizację sieci mózgowych DMN, CEN i SN w trakcie intensywnych interwencji terapeutycznych.
Jego badania pokazywały, że zmiana w przeżywaniu „ja” wiąże się z modulacją aktywności DMN,
a zmiana w reagowaniu emocjonalnym z reorganizacją SN i CEN.
Ansgar R. F. Hofmann analizował jednoczesne zmiany w regulacji emocji,
autonomicznym pobudzeniu i procesach relacyjnych, dokumentując ich wzajemne sprzężenia.
Christian Ruff z University of Zurich badał neurobiologiczne korelaty
regulacji zachowania i pokazywał, że zmiana w sposobie podejmowania decyzji
wiąże się z reorganizacją połączeń korowo-podkorowych.
Ujęcie wielopoziomowe traktuje terapię jako proces adaptacyjny obejmujący:
- reorganizację sieci mózgowych odpowiedzialnych za narrację, uwagę, znaczenie i kontrolę,
- przebudowę pamięci emocjonalnej i reaktywności autonomicznej,
- modyfikację wzorców zachowania,
- zmianę w interpretowaniu własnych doznań i sygnałów z otoczenia,
- stabilizację relacji terapeutycznej jako regulatora emocji.
To podejście łączy wszystkie wcześniejsze poziomy.
Kontekst terapeutyczny staje się warunkiem, techniki uruchamiają określone procesy,
procesy te mają charakter transdiagnostyczny, a pełna zmiana obejmuje przebudowę
wielu warstw funkcjonowania jednocześnie.
Co wynika z czterech poziomów badań dla praktyki
Współczesna psychoterapia staje się pracą nad procesami, a nie nad szkołami.
Edukacja terapeutyczna przesuwa akcent z posługiwania się technikami na rozumienie,
które procesy są uruchamiane przez interwencję i jakie funkcje pełnią
w systemie regulacji pacjenta.
Psychoedukacja staje się bardziej precyzyjna, bo opisuje realne zjawiska zachodzące
w trakcie terapii: uczenie hamujące, reorganizację zachowania, modulację pobudzenia,
zmianę interpretacji sygnałów, redukcję unikania czy wzrost elastyczności.
Superwizja zyskuje narzędzie do analizowania pracy terapeuty nie jako zbioru technik,
lecz jako działań ukierunkowanych na określone procesy.
Integracja podejść staje się łatwiejsza, bo procesy tworzą wspólny język
dla różnych szkół i tradycji.
Psychoterapia jako proces reorganizacji
Cztery poziomy badań nad procesami zmiany pokazują ewolucję myślenia o psychoterapii:
od sporów między szkołami, przez analizę technik i procesów transdiagnostycznych,
aż po złożone modele wielopoziomowe obejmujące psychologię, relacje,
zachowania i neurobiologię.
Współczesne rozumienie terapii opisuje zmianę jako reorganizację systemu regulacji człowieka,
a pracę terapeuty jako działanie na procesach, które tę reorganizację umożliwiają.